El expediente clínico como documento tutelado: régimen jurídico
El expediente clínico es el conjunto de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole en los cuales el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente. Esta definición proviene de la NOM-004-SSA3-2012, norma oficial mexicana que regula íntegramente su integración, manejo y conservación.
Desde el punto de vista de la titularidad, la norma establece una distinción fundamental: la propiedad del soporte físico o electrónico del expediente corresponde al prestador de servicios de salud —sea institución pública, privada o profesional independiente—, mientras que los datos e información contenidos en él pertenecen al paciente. Esta dualidad tiene consecuencias directas sobre el cobro de copias.
Derecho de acceso del paciente: fundamento y alcance
La Ley General de Salud (LGS) reconoce como derecho del paciente obtener información suficiente, clara, oportuna y veraz sobre su estado de salud y los procedimientos aplicados. En coherencia con este principio, la NOM-004-SSA3-2012 establece expresamente que el paciente, su representante legal o un familiar autorizado tienen derecho a designar a quien podrá consultar el expediente o recibir información sobre el mismo.
Asimismo, la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares (LFPDPPP) consagra los denominados derechos ARCO (Acceso, Rectificación, Cancelación y Oposición). Los datos contenidos en un expediente clínico constituyen datos personales sensibles —categoría que la propia LFPDPPP define como aquellos que afectan la esfera más íntima del titular o cuya utilización indebida puede dar origen a discriminación—, de modo que su tratamiento está sujeto a condiciones reforzadas de protección. El derecho de acceso implica que el titular puede solicitar al responsable del tratamiento, de forma gratuita, que le informe qué datos posee sobre él.
¿Es legal cobrar por la entrega de copias?
La respuesta jurídica no es absoluta: depende del tipo de establecimiento (público o privado) y del concepto por el cual se cobra.
En el ámbito de los prestadores privados, ni la NOM-004-SSA3-2012 ni la LGS prohíben de manera explícita el cobro de un costo de reproducción razonable, es decir, el costo material directamente atribuible a la generación de la copia (papel, tóner, digitalización, certificación). Lo que sí está vedado es:
- Cobrar por el acceso a la información en sí misma, no por la reproducción del soporte.
- Negar la entrega de la copia condicionándola a un pago desproporcionado que opere como barrera de facto al derecho de acceso.
- Cobrar por la expedición de un resumen clínico cuando este sea requerido para continuar la atención médica del paciente, pues la propia NOM-004 lo contempla como obligación del prestador.
- En establecimientos de salud que atienden a beneficiarios de instituciones de seguridad social pública (IMSS, ISSSTE, Servicios Estatales de Salud), el acceso y la reproducción son gratuitos por mandato institucional y presupuestal.
Para establecimientos privados, la práctica aceptada y sostenible jurídicamente consiste en emitir un recibo de derechos de reproducción debidamente desglosado, con base en costos reales y verificables, y nunca como condición previa al acceso.
Obligaciones adicionales del responsable del tratamiento
El prestador de servicios de salud, en su calidad de responsable del tratamiento (denominación que la LFPDPPP asigna a la persona física o moral que decide sobre el tratamiento de datos personales), debe observar lo siguiente al recibir una solicitud de copia del expediente:
- Responder la solicitud dentro del plazo legal aplicable conforme a la LFPDPPP —que fija plazos máximos para la atención de derechos ARCO— o, en su caso, conforme a la normativa institucional aplicable.
- Entregar la información en el formato solicitado por el titular cuando sea técnicamente factible, incluyendo formato electrónico si el expediente se lleva en un Sistema de Registro Electrónico para la Salud (SRES) regulado por la NOM-024-SSA3-2012.
- Garantizar la integridad y autenticidad de la copia, evitando alteraciones que modifiquen el valor probatorio del documento.
- Conservar el expediente original, que no puede ser entregado al paciente; únicamente se entregan copias o reproducciones certificadas.
- Documentar la solicitud y la entrega en el propio expediente o en el sistema de gestión correspondiente, con fines de trazabilidad.
Criterios para fijar el costo de reproducción
Si la decisión institucional es cobrar por la reproducción, los criterios deben ser:
- Proporcionalidad: el monto debe reflejar el costo real de la reproducción (número de hojas, digitalización, certificación notarial si aplica), no un precio de mercado por el valor de la información.
- Publicidad previa: el costo debe estar establecido en el aviso de privacidad del establecimiento y/o en el contrato de prestación de servicios médicos firmado al ingreso.
- No discriminación: la tarifa debe aplicarse de manera uniforme, sin distinción basada en la condición del paciente.
- Documentación fiscal: el cobro debe estar amparado por el comprobante fiscal digital correspondiente (CFDI), con la clave de servicio aplicable conforme al catálogo del SAT.
Riesgos de una práctica incorrecta
Cobrar de manera indebida o negar el acceso puede generar las siguientes consecuencias jurídicas y administrativas para el prestador:
- Procedimiento de protección de datos ante el Instituto Nacional de Transparencia, Acceso a la Información y Protección de Datos Personales (INAI), con posibilidad de sanción económica.
- Queja ante la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) por violación de los derechos del paciente.
- Denuncia ante la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS), ahora denominada Agencia de Regulación Sanitaria (ARSA), por incumplimiento de la NOM-004-SSA3-2012.
- Responsabilidad civil por daños y perjuicios derivada de la negación de acceso que impida la continuidad del tratamiento médico.
Glosario
- Expediente clínico: conjunto de documentos de cualquier índole en los que el personal de salud registra la atención médica de un paciente; regulado por la NOM-004-SSA3-2012.
- Datos personales sensibles: categoría especial de datos que afectan la esfera íntima del titular (salud, religión, ideología, entre otros) y reciben protección reforzada bajo la LFPDPPP.
- Derechos ARCO: derechos de Acceso, Rectificación, Cancelación y Oposición que toda persona puede ejercer sobre sus datos personales en posesión de un responsable del tratamiento.
- Responsable del tratamiento: persona física o moral que, sola o conjuntamente con otras, decide sobre el tratamiento de datos personales; término técnico de la LFPDPPP.
- Costo de reproducción: monto cobrable limitado al gasto material directamente atribuible a la generación de una copia del expediente; concepto distinto del precio por el acceso a la información.
- SRES (Sistema de Registro Electrónico para la Salud): infraestructura tecnológica que integra, almacena y gestiona expedientes clínicos electrónicos; regulada por la NOM-024-SSA3-2012.
- Resumen clínico: documento elaborado por el médico tratante que sintetiza los elementos relevantes de la atención otorgada; su expedición es obligatoria conforme a la NOM-004-SSA3-2012 cuando el paciente lo requiere para continuar su atención.
- ARSA / COFEPRIS: autoridad sanitaria federal mexicana con facultades para verificar el cumplimiento de las normas oficiales mexicanas en materia de salud, incluyendo la NOM-004-SSA3-2012.
Referencias
- Secretaría de Salud. (2012). Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. Diario Oficial de la Federación.
- Secretaría de Salud. (2012). Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2012, Sistemas de información de registro electrónico para la salud. Intercambio de información en salud. Diario Oficial de la Federación.
- Cámara de Diputados del H. Congreso de la Unión. (texto vigente). Ley General de Salud. México.
- Cámara de Diputados del H. Congreso de la Unión. (2010). Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares. Diario Oficial de la Federación, 5 de julio de 2010.
- Instituto Nacional de Transparencia, Acceso a la Información y Protección de Datos Personales (INAI). (s.f.). Guía para el ejercicio de los derechos ARCO. México: INAI.
- Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED). (s.f.). Derechos y obligaciones de los pacientes. México: CONAMED.